Neuer Begutachtungsleitfaden des MDK für bariatrische Operationen

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Seit Oktober 2017 existiert ein neuer Begutachtungsleitfaden für den Medizinischen Dienst der Krankenkassen für bariatrische und metabolische Chirurgie bei Erwachsenen. Nach einer gründlichen Analyse und dem Vergleich mit dem vorherigen Leitfaden muss leider festgestellt werden, dass die Begutachtung nun strengeren Regeln unterworfen wird.

Arbeitsschritte der Einzelfallbegutachtung

Die obenstehende Grafik zeigt, mit welchen Prüfschritten der MDK vorgeht.

Zu Schritt 1.: Als erforderlich werden folgende Unterlagen benannt:

  • Selbstauskunftsbogen des Patienten (erhalten Sie in der Sprechstunde des Adipositaszentrums)
  • Arztanfrage bzw. Stellungnahme des Hausarztes (inkl. Angaben zur Adipositas-Anamnese, zu Begleiterkrankungen, zu erfolgten konservativen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, zum Ausschluss einer endokrinologischen und anderer Adipositas assoziierter Erkankungen durch aktuelle Laborwerte
  • Befundbericht des betreuenden Adipositas-Chirurgen inkl. u. a. Angaben zum Verlauf der multimodalen Therapie
  • psychiatrische/psychotherapeutische Stellungnahme zum Ausschluss psychischer Erkrankungen
  • ÄNDERUNG: Bericht über das multimodale Therapieprogramm inkl. Ernährungsprotokoll am Anfang und am Ende der Maßnahme
  • ÄNDERUNG: Nachweis über FACHLICH ANGELEITETE Bewegungstherapie und verhaltenstherapeutische Maßnahmen (was, wie lange, unter wessen Anleitung, Ergebnis und ggf. Gründe für Misserfolge)
  • ÄNDERUNG: Leistungsauszug der Krankenkasse (stellt die Krankenkasse zur Verfügung)

Als nicht erforderlich werden folgende Unterlagen benannt (sind jedoch erwünscht):

  • Rehabilitationsberichte
  • Pflegegutachten
  • Bescheinigungen über die Teilnahme an Selbsthilfegruppen

Zu Schritt 6.:

Konservative Maßnahmen umfassen ein multimodales Behandlungskonzept zur Lebensstiländerung über mindestens 6 Monate. Es umfasst eine Ernährungstherapie, eine Bewegungstherapie und eine Verhaltenstherapie. Im Leitfaden heißt es, dass die Therapien „unter fachlicher Anleitung zeitgleich über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten in ausreichender Regelmäßigkeit und Intensität erfolgen“ (S. 16).

  • Ernährungstherapie: Diese muss durch eine anerkannte Berufsgruppe (Ernährungsmediziner, Oecotrophologen, Diätassistenten) in einer qualifizierten Einrichtung nachgewiesen werden.
  • Bewegungstherapie: Nachzuweisen sind mind. 150 Minuten pro Woche (ÄNDERUNG!) mit einem Energieverbrauch von 1200 bis 1800 kcal. WEITERE ÄNDERUNG: Bloße Behauptungen von Bewegungstherapie werden nicht mehr akzeptiert, nunmehr werden „detaillierte“ (S. 46) Bewegungsprotokolle, Schrittzählerprotokolle usw. verlangt, insoweit die Bewegungstherapie selbst und nicht durch Mitglieds- oder Teilnahmebescheinigungen nachgewiesen werden soll. Nur noch in „Ausnahmefällen“ (S. 46) werden „Maßnahmen in Eigenregie“ (S. 46) anerkannt. Diese Maßnahmen werden nur als Ergänzung zum Therapieplan der fachlich angeleiteten Bewegungstherapie anerkannt. Im alten Leitfaden hieß es noch, „[g]ibt der Patient eine regelmäßige sportliche Betätigung an, zumindest 2 Stunden/Woche […] im Sinne von z. B. Walking, Schwimmen oder Radfahren, ist dies grundsätzlich nicht in Zweifel zu ziehen.“ (S. 28 des Begutachtungsleitfadens von 2009)
  • Verhaltenstherapie: ÄNDERUNG: Es wird geprüft, ob die „Durchführung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen […] durch z. B. speziell ausgebildete Ernährungstherapeuten oder in Verhaltenstherapie ausgebildete Fachgruppen“ (S. 46) angewandt worden sind. Eine bloße Behauptung von Verhaltensmodifikation in Eigenregie wird nicht mehr anerkannt. Verhaltenstherapie wird jedoch weiterhin als „verhaltenstherapeutische[…] Maßnahmen als Verhaltensmodifikation bzw. Lebensstilintervention des Essverhaltens“ (s. 16) verstanden.

Nachweis der Verhaltensmodifikation bzw. Lebensstilintervention

Der Leitfaden verweist auf verschiedene Leitlinien, die „folgende kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden“ empfehlen: „Selbstbeobachtung von Verhalten (Gewicht, Essverhalten), Einüben eines flexibel kontrollierten (im Gegensatz zu rigidem) Ess- und Bewegungsverhaltens, Stimuluskontrolle, Problemlösetraining, soziales Kompetenztraining, Zielvereinbarungen, kognitive Umstrukturierung, Verstärkerstrategien, Rückfallprävention, Strategien im Umgang mit wieder ansteigendem Gewicht.“ (S. 17) Es wird darauf hingewiesen, dass einige Intervention zwar von ausgebildeten Ernährungstherpeuten angewandt werden könnten, dass jedoch zur „Durchführung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen […] eine entsprechende verhaltenstherapeutische Aus- oder Weiterbildung erforderlich“ (S. 17) sei. Dies ist neu!

Eine Erläuterung, ob dieser Leitfaden nun bedeutet, dass präoperativ eine Verhaltenstherapie nachgewiesen werden muss, steht noch aus. Eine dahingehende Anfrage an den MDK wurde durch die Adipositashilfe Köpenick gestellt. Die Antwort steht – wie gesagt – noch aus.