Adipositashilfe Köpenick OP Antrag

Kostenübernahme: Frag den Anwalt …

vom: Veröffentlicht in OP-Antrag, Adipositas, Information

Kürzlich ergab sich die Gelegenheit, dass ich mit einem Fachanwalt für Medizinrecht zur Kostenübernahmepraxis bei bariatrischen Operationen sprechen konnte. Ich möchte euch an den interessanten Informationen teilhaben lassen.

Welcher MDK ist zuständig?

Die Krankenkasse schaltet bei Anträgen auf Kostenübernahme für eine bariatrische Operation regelmäßig den MDK ein. Oftmals besteht darüber Uneinigkeit, welcher MDK zuständig ist, denn von Betroffenen kann nicht nachvollzogen werden, wieso bei gleicher Sachlage und derselben Krankenkasse häufig Anträge gegenteilig beschieden werden. Nun, dies hängt damit zusammen, dass der MDK am Wohnort des Betroffenen zuständig ist. Wenn sich also ein Patient an das Berliner Adipositaszentrum wendet, in Berlin wohnt und bei der AOK Nordost versichert ist und eine Zusage erhält, dann kann ein in Brandenburg wohnender Patient am Berliner Adipositaszentrum eine Absage erhalten, obgleich er dieselben Voraussetzungen erfüllt.

Dies zeigt eine Übersicht* über den prozentualen Anteil adipositas-chirurgischer Maßnahmen in den jeweiligen Bundesländern:

Der Patient hat kein Mitspracherecht bei der Auswahl des MDK-Gutachters.

Es besteht keine Rechtspflicht hinsichtlich der notwendigen Erfahrung des MDK-Gutachters mit adipositas-chirurgischen Maßnahmen.

Im Falle eines notwendig werdenden Widerspruchs

Die Widerspruchsfrist beträgt 1 Monat ab Zustellung. Damit dem Widerspruch abgeholfen werden kann, wird dieser nochmals dem MDK vorgelegt. Das Vorlegen neuer Tatsachen ist Erfolg versprechender als ein ledigliches Wiederholen der Argumente aus dem Antrag. Es sollte daher kritisch geprüft werden, ob der ursprüngliche Antrag alle notwendigen Punkte aufweist, die für eine Zusage zur Kostenübernahme unabdingbar sind. Sollte dem nicht so sein, sollte man während des Widerspruchsverfahrens nachbessern. Z. B. sind noch Maßnahmen durchzuführen, auf die im Ausgangsantrag nicht eingegangen worden war. Sollte dem Widerspruch nicht abgeholfen werden, kann man dann mit neuen Begründungen einen neuen Antrag stellen.

Kostenübernahme

Die Frage der Kostenübernahme ist eine Einzelfallentscheidung (siehe u. a. LSG Berlin, Urteil vom 24.03.2004, AZ: L 15 KR 11/02). Das Bundessozialgericht (Urteil vom 19.02.2003, AZ: B 1 KR 1/02) hat für die Entscheidung ziemlich konkrete Bedingungen gestellt. Diese sind in den Gutachterleitfaden des MDK übernommen worden. Dieser führt jedoch nicht aus, dass

  • der Antragsteller ausführen muss, dass er bereit ist, seine Lebensweise nach der Operation nachhaltig zu ändern
  • die Bereitschaft besteht, das Ernährungs- und Bewegungsverhalten grundlegend zu ändern und dies auch nachgewiesen werden kann
  • der Antragsteller nachweisen muss, sich gut über die Operation und seine postoperative Lebensweise informiert zu haben

Hinsichtlich des Bewegungsverhaltens ist hier anzumerken, dass eine bloße Mitgliedsbescheinigung eines Fitness-Studios nicht gern gesehen wird, sondern Nachweise, in welchem Umfang man sich wo in der Tat körperlich betätigt – immer unter dem Vorbehalt des körperlichen Zustandes des Antragstellers.

Sofern Sie mit Dritten sportlich tätig werden, sollten Sie sich dies schriftlich bestätigen lassen und dem Antrag als Nachweis beifügen.

Fotobiografie

Der Fachanwalt bestätigte mir, dass eine fotobiografische Dokumentation über den Gewichtsverlauf der zurückliegenden Jahre zielführend sei. Dies empfehle ich in meiner Beratung bei der Adipositashilfe Köpenick auch den Antragstellern. Es ist nachvollziehbar, dass der Gutachter anhand der Bilder auch Ihren Leidensdruck nachvollziehen kann.

Inhalt

Es wird davon abgeraten, oberflächliche, ein- oder zweiseitige Anträge vorzulegen. Es ist jedoch auch nicht erforderlich, auf gültige Rechtsprechung oder Studien einzugehen. Aus dem Antrag müssen die ernsthafte Beschäftigung mit der Krankheit, der Operation und den notwendigen Verhaltensänderungen bzw. die Bereitschaft zu diesen hervorgehen. Die bisherige Lebenssituation sollte dargestellt werden wie auch emotional belastende Themen.

Ausblick

Im Rahmen des Gesprächs konnte ich auch wichtige Hinweise für die Antragstellung von Wiederherstellungs-Operationen und die – auch rechtlichen – Nachteile bei privat finanzierten Operationen erhalten. Doch diese Informationen erhalten Sie in einem späteren Beitrag.

Beate Hensel


* DRG-Statistik des Statistischen Bundesamtes, abrufbar unter www. destatis.de