Einzelfallbegutachtung durch den MDK

Der an Ihre Krankenkasse gerichtete Antrag auf Kostenübernahme einer bariatrischen Operation wird an den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) zur Begutachtung weitergeleitet. Der Antrag erfolgt auf Basis des § 275 Abs. 1 SGB V. Die gesetzliche Bearbeitungsfrist liegt bei 5 Wochen.

Der MDK prüft nach folgenden Gesichtspunkten:

1. Nachvollziehbarkeit und Vollständigkeit der Befunde und Berichte im Rahmen regionaler Vereinbarungen (ggf. werden noch Unterlagen nachgefordert)
2. Erfüllung der Einschlusskriterien: Überwiegt der Nutzen aus Sicht des Gutachters für den Antragsteller nicht, wird der Antrag abgelehnt.
3. Prüfung der Eignung der Operationsmethode (ggf. wird eine andere Operationsmethode empfohlen)
4. Prüfung der Eignung des Zentrums bzw. des Operateurs (ggf. wird ein geeignetes Zentrum empfohlen)
5. Prüfung der Sicherstellung einer lebenslangen Nachbetreuung (ggf. wird eine geeignete Nachbetreuung empfohlen)

Empfehlung zur Kostenübernahme an die Krankenkasse

Erläuterungen zu Schritt 1: Nachvollziehbarkeit und Vollständigkeit der Befunde und Berichte

Als notwendig* wird das Vorliegen folgender Unterlagen genannt:

Stellungnahme des antragstellenden Arztes
Persönlicher Antrag des Patienten
Psychiatrische oder psychotherapeutische Stellungnahme

Sind die eingereichten Unterlagen nicht nachvollziehbar oder unvollständig, werden weitere Unterlagen nachgefordert.

Liegen diese Unterlagen nicht vor oder können diese nicht beschafft werden, ist eine Einzelfallbegutachtung nicht möglich. Die Gutachter sind jedoch angehalten, Erstbegutachtungen nicht negativ zu bescheiden, um eine bessere Informationslage im Widerspruchverfahren zu erzielen.

Es ist jedoch empfehlenswert weitere, oben nicht benannte Unterlagen einzureichen. Dem Gutachter zeigt es, dass Sie sich mit Ihrer Krankheit, der Operation und den damit einhergehenden Veränderungen intensiv auseinandergesetzt haben und bereits etliche Versuche, Gewicht zu reduzieren, unternommen haben.

Insbesondere fachärztliche Stellungnahmen, Teilnahme-Bescheinigungen von Selbsthilfegruppen, von Gewichtsreduktions-Programmen, von der Ernährungsberatung oder von sportlichen Aktivitäten sowie ein Ernährungsprotokoll sind erfahrungsgemäß zielführend.


* Achtung! Dies bedeutet nicht, dass das Multimodale Konzept nicht durchzuführen ist. Dieses ist Bestandteil der Einschlusskriterien.

** Über welchen Zeitraum dieses geführt werden sollte, ist von der jeweiligen Krankenkasse abhängig. Erfragen Sie diese Information rechtzeitig bei Ihrer zuständigen Krankenkasse.


Erläuterungen zu Schritt 2: Einschlusskriterien

1. Vorliegen einer Adipositas Grad II (BMI < 35) mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen oder Adipositas Grad III (BMI > 40)

BMI < 35: Bei einer Adipositas Grad I wird davon ausgegangen, dass konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion führen. Dies schließt eine bariatrische Operation aus.
BMI > 35 bis 40: Hier wird bei der Prüfung der Risiko-Nutzen-Abwägung besonders auf die Begleiterkrankungen geachtet, die durch eine Gewichtsreduktion beeinflusst oder gar beseitigt werden können.

Begleiterkrankungen können z. B. sein:

manifester Diabetes mellitus
schwere arterielle Hypertonie
Schlafapnoesyndrom
Fettstoffwechselstörung
fortgeschrittene Veränderungen des Bewegungsapparates
weitere und vergleichbare Begleiterkrankungen

BMI > 40: Bei einer Adipositas Grad III ist es für den MDK – nach dem Bundessozialgericht – nicht relevant, aufgrund von Begleiterkrankungen zu bewerten. Die Empfehlung zur Kostenübernahme kann in diesen Fällen ohne das Vorliegen von Begleiterkrankungen erfolgen.

2. Erkrankungen, die Adipositas verursachen und anders zu behandeln sind, können ausgeschlossen werden

Endokrinologische Vorerkrankungen (z. B. Morbus Cushing), eine nicht medikamentös eingestellte Hypothyreose oder hormonproduzierende Tumore können Adipositas bedingen. Derartige Vorerkrankungen müssen für eine OP-Zusage ausgeschlossen sein, da diese anderweitig behandelbar sind. Es ist auch vorstellbar, dass eine Adipositas durch ein bestimmtes Medikament hervorgerufen wird. Dabei muss vorher geklärt werden, ob eine Umstellung auf ein anderes Medikament eine Gewichtsreduktion zur Folgen haben könnte.

3. Eine Kontraindikation für einen bariatrischen Eingriff liegt nicht vor

Kontraindikationen wären z. B.:

konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen
hormonproduzierende und/oder bösartige Tumore (bzw. fünf Jahre lang tumorfrei)
ein deutlich erhöhtes Risikoprofil (kardiopulmonale Funktionsstörungen, schwere Leber- und/oder Nierenerkrankungen, schwere Gerinnungsstörungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, kongenitale Fehlbildung des Magen-Darm-Traktes)
Schwangerschaft
Drogen- und/oder Alkoholabhängigkeit
schwere psychische Erkrankungen

In Studien wurde ein negativer Zusammenhang zwischen präoperativ vorhandenen psychischen Störungen und der postoperativen, langfristigen Gewichtsabnahme festgestellt. Es wird davon ausgegangen, dass ca. 50 Prozent der adipösen Patienten, die eine bariatrische Operation anstreben, die Kriterien einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung aufweisen. Postoperativ zeigen sich jedoch insbesondere depressive und Angststörungen als rückläufig.

Ausschlaggebend für die Kostenübernahme ist der Ausschluss schwerer psychischer Störungen wie u. a. Persönlichkeitsstörungen, aktuelle manifeste Psychosen, posttraumatische Belastungsstörungen oder auch Substanzabhängigkeit. In diesen Fällen konnte die gewünschte Gewichtsreduktion nicht realisiert werden und führte eher zur Verschlechterung der psychiatrischen Grunderkrankung.

Das für die Kostenübernahme notwendige psychiatrische bzw. psychotherapeutische Gutachten kann diese Kontraindikation ausschließen. Rückerstattungen dieser Gutachten werden von der Krankenkasse nicht vorgenommen, da dieses eine private Leistung darstellt, die nicht erstattungsfähig ist.

erhebliche Intelligenzminderung und/oder Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

In diesem Fall wird ein neurologisch-psychiatrisches Gutachten erforderlich und eine Stellungnahme des nach § 1897 BGB bestimmten gesetzlichen Betreuers.


Achtung! Ein Alter von über 65 Jahren stellt keine Kontraindikation dar!


 

4. Alle konservativen Maßnahmen zur Gewichtsreduzierung wurden erfolglos ausgeschöpft (Ultima Ratio Prinzip)

Der Ausschluss der konservativen Maßnahmen wird durch die Absolvierung des sog. Multimodalen Konzeptes belegt. Dieses beinhaltet:

Ernährungstherapie: Diese ist über einen Zeitraum von 6 Monaten durch eine qualifizierte Einrichtung oder einen Ernährungsmediziner nachzuweisen. Eigene Diätversuche sind zwar erwünscht und sollten im Antrag benannt werden, sind jedoch nicht ausreichend.

Bewegungstherapie: Sie können sportliche Aktivität z. B. durch eine Mitgliedschaft im Sportverein oder im Fitnessclub und durch eine Teilnahme an Kursen bei der Volkshochschule oder Ähnlichem nachweisen. Im Sinne des § 1 SGB V (Eigenverantwortung des Patienten) ist es möglich, sportliche Aktivitäten wie z. B. Schwimmen, Walken oder Tischtennis zu benennen, insoweit diese mindestens 2 Stunden pro Woche durchgeführt werden. Sammeln Sie dazu z. B. Eintrittskarten der Schwimmhalle oder gehen sie mit einem Partner walken, der Ihnen dann die Aktivität bestätigen kann.

Die Bewegungstherapie soll mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten – idealerweise während der Ernährungstherapie – erfolgen.

Sollten Sie einer körperlich anstrengenden beruflichen Tätigkeit nachgehen, so wird die Bewegungstherapie zudem als erfüllt betrachtet.

Verhaltenstherapie: Das psychiatrische bzw. psychotherapeutische Gutachten prüft, ob die Notwendigkeit einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung vorliegt. Wird dies im Gutachten verneint, ist keine Verhaltenstherapie als Bedingung für eine Kostenzusage vonnöten. Sie müssen allerdings eine anderweitig erlangte Verhaltensmodifikation vorweisen. Wird im Gutachten jedoch darauf verwiesen, wird vorrangig eine Therapie als konservative Maßnahme vorgeschlagen und eine Kostenübernahme abgelehnt.


Achtung! Als erfolgreich wird die Durchführung der konservativen Maßnahmen angesehen, wenn Sie während der 6 Monate kontinuierlich mindestens 10 Prozent des Ausgangsgewichtes verloren haben. In diesem Fall werden die konservativen Maßnahmen fortgesetzt; die Operation erhält keine Kostenzusage.

5. Kriterien der Prüfung (Eignung des Operateurs und der Operationsmethode sowie lebenslange Nachsorge) sind erfüllt

Weiterführende Informationen:

Interessantes zur Kostenübernahme
Artikel zum Begutachterleitfaden des MDK: MDK Forum – Adipositas Chirurgie bei Erwachsenen

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